Peritonitis biliar no diagnosticada a tiempo. Una sucesión de torpezas, una detrás de otra, condujeron al fallecimiento del enfermo.

Al enfermo se le hizo una colangio pancreatografía retrógrada endoscópica que no era conveniente ni necesaria, y se le hizo tan mal que se le perforó el intestino.   Se practica laparotomía y se repara la lesión, y se le quita la vesícula, pero se corta un canalículo biliar, que simplemente se liga con un punto de sutura.   La bilis sigue fluyendo por el canalículo, el punto de sutura no podía aguantar, se produce peritonitis, que no se diagnostica a tiempo, y el enfermo muere.

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